基于風(fēng)險控制需求的公立醫(yī)院績效管理思考

公立醫(yī)院的風(fēng)險來自于常規(guī)組織結(jié)構(gòu)的普遍風(fēng)險以及特殊社會組織形式的特殊風(fēng)險，這兩種風(fēng)險相結(jié)合以后給公立醫(yī)院經(jīng)營管理帶來了不可忽視的管理工作挑戰(zhàn)。所以說，在控制風(fēng)險的時候也必須要從兩方面同時入手，對其風(fēng)險特點進行分析，并且有效識別風(fēng)險點、找到有針對性的績效管理措施，才能解決風(fēng)險管理等方面存在的挑戰(zhàn)，促進公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定經(jīng)營。

1  公立醫(yī)院績效管理的風(fēng)控需求

1.1  公立醫(yī)院績效管理風(fēng)控過程

從目前風(fēng)險控制理論的研究體系出發(fā)，根據(jù)公立醫(yī)院績效管理的流程，不難明確公立醫(yī)院績效管理及風(fēng)險控制視角下的風(fēng)險管理過程，結(jié)合風(fēng)險識別、風(fēng)險應(yīng)對等方面的工作，即可形成績效管理的動態(tài)閉環(huán)系統(tǒng)。再根據(jù)公立醫(yī)院績效管理的具體需求，就能夠?qū)⑨t(yī)院績效管理中的風(fēng)險控制環(huán)節(jié)進行詳細(xì)的研究。具體來說，公立醫(yī)院績效管理風(fēng)控過程主要可以分成以下幾個步驟:

（1）風(fēng)險識別。風(fēng)險識別主要可以分成外部風(fēng)險識別和內(nèi)部風(fēng)險識別兩部分，外部風(fēng)險主要來自于外部環(huán)境的變化，比如政府醫(yī)療政策、行業(yè)發(fā)展背景等；而內(nèi)部風(fēng)險則更多的來自于結(jié)構(gòu)組織的調(diào)整、人員任命的更改、管理手段的發(fā)展等等，對公立醫(yī)院績效管理工作可能存在的風(fēng)險進行識別，能夠解決績效管理的相關(guān)問題。

（2）風(fēng)險量化。風(fēng)險量化是基于風(fēng)險識別進行的一種對風(fēng)險進行評價、度量的工作。一來能夠把識別到的風(fēng)險因素危害性進行具象化處理，讓過去只停留在意識層面的風(fēng)險變成切實可感的講話數(shù)據(jù)；二來能夠?qū)ψR別量化建立相關(guān)模型，為管理人員及時、有序處理和應(yīng)對風(fēng)險提供有效的支持。

（3）風(fēng)險應(yīng)對。風(fēng)險應(yīng)對是風(fēng)險量化工作的延伸和發(fā)展，經(jīng)過量化分析以后，工作人員可以明確不同風(fēng)險點的危害程度和處理優(yōu)先級，根據(jù)資源現(xiàn)有的經(jīng)營條件和資源，制訂不同方面、不同角度的風(fēng)險應(yīng)對辦法，比如說對不可逆的風(fēng)險進行及時止損、對還未發(fā)生的風(fēng)險進行應(yīng)對和處理以避免損失等等，都屬于風(fēng)險應(yīng)對的辦法。

（4）結(jié)果反饋。這個階段可以說是績效管理風(fēng)險控制中最后一個步驟，又是績效管理風(fēng)險控制動態(tài)閉環(huán)的又一個開始。結(jié)果反饋，顧名思義就是對本次動態(tài)循環(huán)的風(fēng)險控制加以分析，并且給出風(fēng)控及績效管理的評價結(jié)果，對其存在的問題和不足之處進行反思，將這些思考沿用到下一個動態(tài)閉環(huán)當(dāng)中，從而使公立醫(yī)院風(fēng)險控制績效管理工作質(zhì)量不斷提升。

1.2  公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險成因

公立醫(yī)院績效管理出現(xiàn)風(fēng)險的原因是非常多的，因此其成因既復(fù)雜又多樣，根據(jù)實際的工作經(jīng)驗進行分析，大致上可以將其風(fēng)險成因分成組織結(jié)構(gòu)特殊性、內(nèi)外環(huán)境復(fù)雜性以及人員結(jié)構(gòu)的多樣性三個方面，具體解釋如下:

（1）公立醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)相對特殊。根據(jù)中國公立醫(yī)院綜合改革標(biāo)準(zhǔn)及要求，公立醫(yī)院的績效考核機制不能與企業(yè)相同，不能以經(jīng)濟為主導(dǎo)原則，必須要結(jié)合醫(yī)院本身的公益性特點進行考核，這就給公立醫(yī)院的績效管理帶來了一定的限制。行政部門的考核評價指標(biāo)必須要局限在這個框架內(nèi)，也就是說公立醫(yī)院績效管理工作是以上級行政部門考評體系為基礎(chǔ)的、有約束性的考核。

（2）公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境相對復(fù)雜。公立醫(yī)院的外部環(huán)境非常復(fù)雜，但是醫(yī)院方面能控制的因素卻比較少，這就導(dǎo)致了外部環(huán)境因素一旦發(fā)生變化，公立醫(yī)院績效管理效果就會大打折扣。另外，公立醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)也比較復(fù)雜，不同科室不同部門的關(guān)聯(lián)方式十分多樣、各自的功能又完全獨立。這使得公立醫(yī)院的系統(tǒng)運行呈現(xiàn)動態(tài)變化、靜態(tài)穩(wěn)定的特點，在這種復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境影響下想要有效進行績效考核和風(fēng)險控制具有一定的難度。

（3）公立醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)比較多樣。公立醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)的特殊性就決定了，醫(yī)療人員不僅僅需要具備極其專業(yè)的技術(shù)素養(yǎng)，還需要具有突出的行政管理能力，才能在公立醫(yī)院績效考核過程中完成考核指標(biāo)。但是通常情況下醫(yī)療人員需要五到十年的學(xué)習(xí)周期才能具備專業(yè)醫(yī)療素養(yǎng)，這使得每一個崗位的工作人員都具有一定程度的難替代性。在這種情況下，公立醫(yī)院的績效考核必然難以推進，過去的簡單績效考核策略行不通，所以必須要建立一個人性化的、合理的考核方法，從長時間、大角度的方向切入，才能找到最佳的績效考核目標(biāo)，這給績效考核帶來了一定的風(fēng)險。

2  公立醫(yī)院績效管理風(fēng)控特點

公立醫(yī)院的績效管理風(fēng)控特點十分突出，除了有企業(yè)等常規(guī)組織的常規(guī)特點之外，還具有特殊、重要社會組織結(jié)構(gòu)的特殊特點，具體來說公立醫(yī)院績效管理風(fēng)控特點可以分成以下幾個方面來理解:

（1）公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險控制具有客觀性。公立醫(yī)院的績效管理必須是長期進行的、有系統(tǒng)化功能的、全員參與的管理，但是在這個過程中很難保證控制的完善程度、也很難保證全員參與度，稍有不慎就會出現(xiàn)風(fēng)險控制失效的問題。

（2）公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險控制具有隨機性。公立醫(yī)院的績效管理離不開各個職能部門和功能模塊的共同參與，這些部門的人員結(jié)構(gòu)、組織形式、管理手段各有不同，另外公立醫(yī)院的外部環(huán)境因素也在長期不斷的變化當(dāng)中，這都會給醫(yī)院績效考核的效果造成影響。換而言之，內(nèi)部環(huán)境和外部因素的變化使得公立醫(yī)院績效管理的風(fēng)險高于常規(guī)組織。

（3）公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險控制具有可應(yīng)對性。公立醫(yī)院的績效考核往往是遵循某種規(guī)范程序進行的，在具體落實的時候可能出現(xiàn)一定的調(diào)整和變化，但是這種變化是可接受的、可控制的。所以進行績效管理的時候可能會出現(xiàn)的風(fēng)險基本是可控可應(yīng)對的。重要的是，必須要建立健全應(yīng)對方案，從組織職能、風(fēng)險應(yīng)對等方面進行合作，從根本上、從全局上對風(fēng)險點進行掌控，并且根據(jù)風(fēng)險點的緊急性和重要性對其進行判斷和分級處理。

（4）公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險控制具有全員性特征。風(fēng)險的存在具有客觀、隨機的特點，因此想要在風(fēng)險點出現(xiàn)之前對其進行識別有一定的困難，假如只依靠一部分成員的監(jiān)控很難實現(xiàn)。因此，公立醫(yī)院的績效考核必須要具有全員參與的特征，發(fā)揮每個人員的主觀能動性，讓他們成為風(fēng)險預(yù)警和風(fēng)險反饋的主力軍，保證公立醫(yī)院風(fēng)險點的監(jiān)控效果，保證風(fēng)險控制目標(biāo)的達成。

（5）公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險控制具有二重性特征。公立醫(yī)院績效管理的風(fēng)險點爆發(fā)主要有兩種情況:第一種是已經(jīng)發(fā)生或者是發(fā)生幾率極大的風(fēng)險，針對這種情況需要制訂應(yīng)對措施，利用最有效最實際的方法把風(fēng)險后果降到最低；第二種則是尚未發(fā)生的風(fēng)險，必須要做好風(fēng)險預(yù)防工作，將風(fēng)險點出現(xiàn)、發(fā)生的可能性降到最低。假如第二種風(fēng)險得到了有效控制仍然轉(zhuǎn)成了第一種風(fēng)險，那么此時需要牢牢占據(jù)風(fēng)險控制的主導(dǎo)地位，對不同類型的管理風(fēng)險進行有效的控制管理。從組織、方案、結(jié)果等方面進行關(guān)鍵點分析，而后找出每個環(huán)節(jié)當(dāng)中可能存在的風(fēng)險點，根據(jù)公立醫(yī)院績效管理工作的實際情況，從風(fēng)險識別、風(fēng)險量化等環(huán)節(jié)分別入手找出相應(yīng)的對策。

3  公立醫(yī)院績效管理的風(fēng)險點識別

3.1  治理結(jié)構(gòu)方面

公立醫(yī)院一般是職能型組織結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)雖然能夠讓每個人各司其職但是也存在不同部門之間難以溝通的問題。另外還有一部分醫(yī)院只關(guān)注醫(yī)療建設(shè)卻不考慮管理工作，績效管理很容易被歸為財務(wù)管理等工作進行處理，在執(zhí)行的時候同樣具有組織分工不合理、責(zé)任劃分不清晰、專業(yè)能力不佳等問題。

3.2  目標(biāo)設(shè)定方面

過去的公立醫(yī)院績效管理往往不夠精細(xì)、呈現(xiàn)粗放型的管理特點，一般是以擴張規(guī)模為目標(biāo)、以績效考核為目的進行管理，這和政府部門要求的“以公益性為導(dǎo)向”的工作原則相違背，更是導(dǎo)致了看病難看病貴等社會問題，不利于公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和社會進步。設(shè)定目標(biāo)的時候，很容易產(chǎn)生脫離實際的問題，選擇的控制指標(biāo)不合理、重點不清楚、考核周期不科學(xué)等問題比比皆是，都是嚴(yán)重的公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險點。

3.3  績效實施方面

因為風(fēng)險管理不到位，公立醫(yī)院各個層級都無法把握風(fēng)險點，也不能建立有效的風(fēng)險評估手段和應(yīng)對辦法，很難建立有效的風(fēng)險系統(tǒng)化控制策略。另外制度上的缺失、專業(yè)技能的缺失也會給風(fēng)險控制績效管理的最終結(jié)果，帶來一定的負(fù)面影響，很多公立醫(yī)院都是憑借主觀意識完成績效考核，最后的結(jié)果必然難以讓人承認(rèn)。

3.4  審核調(diào)整方面

平時的績效評價工作過分看重結(jié)果、不考慮過程，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險點也沒能給出有效的應(yīng)急預(yù)警機制，很容易導(dǎo)致績效管理結(jié)果和戰(zhàn)略目標(biāo)不相符的問題。另外，還存在管理層難以達成一致、審批流程繁瑣復(fù)雜、應(yīng)急預(yù)警方案不夠合理等等問題，也會導(dǎo)致公立醫(yī)院風(fēng)險控制績效管理工作抓不住正確的時機，最終的績效管理效果可想而知。

3.5  信息、溝通和報告方面

公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)時間比較短、資金支持不到位，因此對數(shù)據(jù)進行處理和收集的能力相對低下，很難在風(fēng)險控制績效管理當(dāng)中發(fā)揮應(yīng)有的作用，在信息有效性、傳遞方式和報告形式上都存在可提升的空間。在溝通過程中也容易出現(xiàn)宣傳不到位、無法獲得員工支持等問題。

4  公立醫(yī)院績效管理風(fēng)險應(yīng)對

4.1  治理架構(gòu)方面

公立醫(yī)院可以結(jié)合自身的發(fā)展情況，建立健全醫(yī)務(wù)人員為主體、信息分析風(fēng)險量化為參考的工作策略，同時還需要以院長為主導(dǎo)、以工作骨干人員為輔助，建立健全公立醫(yī)院風(fēng)險控制績效管理工作班子。工作班子一經(jīng)成型需要第一時間建立應(yīng)急處理制度，對不同人員的分工進行明確，對工作流程和職責(zé)分工進行調(diào)整，加強組織實施和應(yīng)急預(yù)案的建設(shè)工作，始終堅持公平公正的工作原則，和臨床部門取得有效的溝通，確保治理架構(gòu)的合理性。

4.2  目標(biāo)設(shè)定方面

根據(jù)二十一世紀(jì)以來我國政府對公立醫(yī)院發(fā)展指導(dǎo)意見，公立醫(yī)院必須要堅持公益為導(dǎo)向的管理體系，一切要以保證群眾的健康安全為基本原則，以提升公立醫(yī)院發(fā)展管理精細(xì)化為主要目標(biāo)，以提升公立醫(yī)院質(zhì)量效益升級為工作方向，著力推動公立醫(yī)院風(fēng)險控制績效管理目標(biāo)設(shè)定的變革。另外，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)[2019]4號)的相關(guān)內(nèi)容，公立醫(yī)院需要根據(jù)學(xué)科特點、崗位特點、醫(yī)療風(fēng)險、操作難度等因素，建立績效考核指標(biāo)，有效設(shè)計權(quán)重和考核周期。

4.3  績效實施方面

績效管理是一個不斷凝聚、共同合作的工作，除了需要制度作為有效保證之外，還應(yīng)該采取科學(xué)合理的管理方法，才能最終取得實質(zhì)效果。想要保證績效管理和風(fēng)險控制的效果，就必須要抓住戰(zhàn)略發(fā)展和績效管理的風(fēng)險點，對風(fēng)險進行評估和分級，從而建立風(fēng)險管理的實施方案，保證績效管理的實施效果。

4.4  審閱調(diào)整方面

所謂的績效評價也可以理解為公立醫(yī)院在某個時間段內(nèi)、對不同核算單元的工作效率工作效益進行分析評價的工作?？冃Ч芾戆嘧颖仨毐ＷC公平公正的工作原則，以績效管理的制度作為參考，對可能存在的風(fēng)險進行識別和判斷，對現(xiàn)有的應(yīng)急預(yù)案進行調(diào)整，對風(fēng)險點進行有效的論證和簡化最大程度提升公立醫(yī)院風(fēng)險控制績效管理的質(zhì)量。

4.5  信息、溝通和報告方面

近幾年中國的信息技術(shù)取得了前所未有的發(fā)展成果，這使得現(xiàn)代醫(yī)院管理的難度大幅度降低，電子病歷電子報告單的使用、DRGs分組、RBRVS得分、成本和績效分析系統(tǒng)等管理工具的應(yīng)用，都是信息技術(shù)進步的產(chǎn)物。因此加強信息技術(shù)的研究，對信息技術(shù)進行優(yōu)化處理，往往能夠有效的提升信息的有效性。另外，公立醫(yī)院還需要做好風(fēng)險控制績效管理工作，定期生成工作報告并收集反饋，從而讓信息能夠順利的流動，為公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展打下堅實基礎(chǔ)。

5  結(jié)語

公立醫(yī)院的績效管理需要面對許多獨特的難點，因此建立有效的管理制度、完善工作流程、確定考核目標(biāo)等極其重要。另外工作人員還需要意識到，由于公立醫(yī)院本身的特殊性，其績效管理必然存在諸多風(fēng)險點，因此在進行績效管理的同時也要做好風(fēng)險控制，確保公立醫(yī)院的績效管理質(zhì)量，為推動基于風(fēng)險控制需求的公立醫(yī)院績效管理進步做出努力。

本文來源：《企業(yè)科技與發(fā)展》：http://m.12-baidu.cn/w/kj/21223.html